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La duplicazione del sistema collettore e delle vie escretrici è una delle più comuni anomalie delle vie urinarie. L’anomalia si associa spesso ad altre problematiche come la calcolosi renale, l’ureterocele, la stenosi del giunto pielo-ureterale ed il reflusso vescico-ureterale. Il video mostra il caso di una donna di 33 anni affetta da stenosi della giunzione pielo-ureterale del distretto inferiore in duplicità pielo ureterale incompleta destra. La paziente, affetta anche da duplicità pielo ureterale completa sinistra, era stata sottoposta, due mesi prima della pieloplastica, a correzione endoscopica di ureterocele ed uretroscopia laser nel distretto inferiore di sinistra. Con tecnica standard, dopo aver posizionato un caterino ureterale aperto in punta al di sotto della giunzione pielo-ureterale, si procede in decubito laterale sinistro ad un miniaccesso open pararettale destro ed al posizionamento di trocar di Hasson. Vengono posizionati quindi un trocar da 11 sottocostale e un trocar da 5 sovrailiaco sull’ascellare media. Dopo aver identificato e resecato il giunto stenotico si procede ad anastomosi pielo-ureterale latero-laterale del distretto inferiore in vycril 5-0 su stent preposizionato. Il follow-up a 8 mesi mostra perfetta pervietà dell’anastomosi pielo-ureterale, dilatazione pre-esistente asintomatica della pelvi e buona funzionalità renale

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Proponiamo la transposizione laparascopica di un uretere retrocavale in un giovane paziente di 18 anni giunto alla nostra osservazione per un episodio di colica renale destra.
La TAC addome mostrava idronefrosi destra di III° grado coinvolgente il tratto prossimale dell’uretere, con decorso ureterale medializzato e in stretto rapporto con il margine anterolaterale della vena cava, dati radiologici suggestivi per uretere retrocavale.
Il video ha lo scopo di esporre la nostra tecnica di correzione di un uretere retrocavale con approccio transiperitoneale con paziente disposto sul fianco sinistro a 70°, posizionando 5 trocar in emiaddome di destra di cui 3 da 3 mm ( 2 sull’ascellare media e 1 pararettale) e 2 due da 10 mm ( paraombelicale per il laparoscopio e pararettale sottocostale per il passaggio dei punti dell’anastomosi ureterale).
La miniaturizzazione degli strumenti ( microlaparoscopia) oltre ad aver assicurato un ottimo risultato estetico ci ha permesso di mantenere una elevata performance dell’atto operatorio, garantendo delle prese nettamente atraumatiche con alta precisione nel gesto chirurgico. Tutto ciò ha consentito di eseguire minuziosamente sia la dissezione dell’uretere dal piano cavale che l’anastomosi ureterale termino-terminale, ottenuta su stent ureterale JJ posizionato per via anterograda intracorporea con congruo rimodellamento del lume ureterale .

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INTRODUCTION
The video shows two surgical laparoscopic approach to treat bladder diverticulum. In the first case, a 47 years old female affected by a large posterolateral bladder diverticulum underwent an extravesical and transurethral approach; in the second case, a 52 years old male underwent a laparoscopic tranvesical approach.

METHODS
In the first case we perform a transurethral and extraperitoneal laparoscopic combined approach. After creating the preperitoneal space by balloon trocar dissection, five trocars (2 x 5mm and 3 x 10mm port) are placed in hypogastrium. Identification of the diverticulum is made easier by bladder filling and cystoscope lighting. Bladder diverticulum is completely isolated. An absorbable suture is passed around diverticulum neck; so it is clamped with suture and Hem-O-lock clip. Resection of the diverticulum. Bladder is repaired with absorbable suture. In the second case, a extraperitoneal and tranvesical approach is performed. Transurethral placing of ureteral catheter; bladder is opened; isolation and resection of diverticulum. Suture of bladder wall with Vycril. Closure of bladder with absorbable suture.

RESULTS
Mean operative time was 180 minutes. No complications were observed in both cases.

CONCLUSIONS
Laparoscopic bladder diverticulectomy, both extravesical and transvesical technique, seems to be a safe and feasible procedure.

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Descriviamo una nuova tecnica per il trattamento delle stenosi uretrali bulbari sub-obliterative tramite resezione di tessuto uretrale cicatriziale con preservazione della spongiosa, anastomosi dorsale muco-mucosa e ampliamento ventrale con innesto di mucosa buccale (MB).
Dopo incisione cutanea perineale, l’uretra stenotica viene aperta ventralmente. Il piatto uretrale appare molto ristretto: rimozione della mucosa cicatriziale ma senza sezionare a tutto spessore la spongiosa dorsale che pertanto mantiene la continuità anatomica-vascolare. Mobilizzazione della mucosa uretrale dalla spongiosa per 1-2 cm prossimalmente e distalmente alla zona di resezione. I due margini di mucosa mobilizzati vengono suturati dorsalmente a ricostruire un neopiatto uretrale. Il neopiatto uretrale è ampliato ventralmente con innesto di MB (prelevato da guancia) successivamente ricoperto dalla spongiosa preservata.
Recentemente si sono sviluppate tecniche ricostruttive uretrali meno aggressive e risparmiatrici dei tessuti. Nelle stenosi con piatto uretrale molto stretto, la nostra tecnica consente di rimuovere la mucosa cicatriziale risparmiando la spongiosa circostante e ricreando un piatto uretrale da ampliare con un innesto di MB. La tecnica consente di riparare stenosi molto strette evitando l’aggressività della sezione completa della spongiosa ed al contempo rimuovendo la cicatrice che potrebbe essere causa di recidiva nelle uretroplastiche di ampliamento con innesti.

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Il video mostra un intervento, eseguito in robotica, di plastica ureterale e rimodellamento in megauretere da ureterocele sinistro,con reimpianto ureterale extravescicale con tecnica antireflusso. Il paziente di anni 22 aveva accusato da alcuni mesi coliche renali recidivanti , non ravvicinate.Non riferiva infezioni urinarie nè episodi febbrili. La tac eseguita con mdc dimostrava la presenza di un ureterocele sinistro con megauretere, a decorso tortuoso e idronefrosi omolaterale, con ritardo della fase escretoria.L’intervento è stato condotto con tecnica robotica. Dopo un isolamento del tratto ureterale distale, a partire dall’incrocio con i vasi iliaci fino alla vescica, l’uretere è stato distaccato dalla parete vescicale. E’ stato quindi eseguito un rimodellamento del tratto ureterale isolato con plastica di riduzione del lume e successivamente un reimpianto con tecnica antireflusso extravescicale eseguendo un tunnel sottomucoso. Il decorso post operatorio è stato regolare e senza complicanze. Alla rimozione del doppio J il paziente non ha accusato sintomatologia urinaria ( pur praticando attività fisica agonistica). Il controllo tac a distanza di tre mesi ha evidenziato regolari reperti.La tecnica robotica per la chirurgia ricostruttiva delle vie urinarie, tanto più in pazienti giovani, si dimostra altamente efficace per la sua mininvasità e finezza operativa con risultati funzionali eccellenti.

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We report a robot-assisted Boari-flap ureteral reimplantation in a 58yr old patient who previously underwent a robotic radical cystectomy and intracorporeal orthotropic ileal neobladder. A 9-mo post-operative CT scan showed a 3 cm stricture of left distal ureter with concomitant grade III hydronephrosis, treated with percutaneous nephrostomy.

Patient position and port placement were similar to Robotic radical cystectomy. The neobladder and a thin left distal ureter were easily identified.  The ureter was identified and sharply dissected before ending in a fibrotic tissue. The ureter was spatulated and passed through the mesosigma.
Neobladder was opened and a Boari flap prepared.
A direct refluxing reimplantation was performed on a double J stent. The neobladder was closed with running sutures and irrigated to confirm water tightness.
A drain was left in place.

Perioperative course was uneventful; no urine leakage occurred; patient was discharged on third post-operative day. Double-j stent was removed after 3 weeks. A 6-mo renal function assessment and a 1-yr postoperative CT-scan showed normal eGFR values and relief of ureteral obstruction.
Robot-assisted ureteral reimplantation in orthotropic neobladder is a safe, feasible and minimally invasive procedure. Neobladder Boari flap is viable option to overcome ureter shortness.

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